Permohonan Bantuan Bencana Daerah Klang

BORANG PERMOHONAN BANTUAN BENCANA

Sila isikan maklumat-maklumat yang diperlukan di bawah.

Maklumat Pemohon

Nama Penuh*

Sila masukkan Nama Penuh!

Jenis Kad Pengenalan *

Sila pilih Jenis Kad Pengenalan!

No. Kad Pengenalan*

Sila masukkan No. Kad Pengenalan!

Jantina *

Sila pilih Jantina!

Umur (Tahun) *

Sila masukkan Umur (Tahun)!

No Telefon *

Sila masukkan Nombor Telefon!

No Telefon Lain (Jika Ada)

Sila masukkan Nombor Telefon!

OKU*
Ya Tidak

Sila pilih!

Tanggungan?*

Sila pilih!

Maklumat Kediaman

Alamat*

Sila masukkan Alamat!

Status Kediaman*
Sendiri Sewa

Sila pilih Status Kediaman!

Jenis Kediaman*

Sila pilih Status Kediaman!

No Akaun Bil Elektrik*

Sila masukkan No Akaun Bil Elektrik!

Sila sertakan salinan bil yang sama beserta borang.

Maklumat Tanggungan

Sila isi Maklumat Tanggungan dengan lengkap.

Nama

Umur (Tahun)

No. Kad Pengenalan

Hubungan

Jantina *

Sila pilih Jantina!

Tambah

Maklumat Kejadian

Kejadian*

Sila pilih jenis Bencana!

Kekerapan Kejadian
(Tahun Semasa) *

Sila masukkan Kekerapan Kejadian (Tahun Semasa)!

Bantuan pernah diterima?

Maklumat Akaun

No Akaun Bank*

Sila masukkan No Akaun Bank!

Nama Pemegang Akaun*

Sila masukkan Nama Pemegang Akaun!

Bank*

Sila masukkan Nama Bank!

Persetujuan

* Saya mengaku segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya bersetuju sekiranya maklumat ini didapati palsu, permohonan ini akan terbatal.